Association des Bassa à Barcelone

 

Fiche d’inscription, by E- mail  / Registry Form/ Page n°_____

Nom de famille :

Familier Name

Prénom :

First Name

Date de naissance :

Country of Birth

Numeral du Passport:

Passport Number

Date d’expiration :

Passeport expiration date

Pays d’émission du passeport :

Country of assurance

Sexe :

Gender

Statut matrimonial:

Marital statu :

Célibataire                        Veuf (Ve)                    Marié(e)                     Divorcé(e)                            Séparé(e)

Nombre d’enfants :

Diplôme obtenu :

Téléphone :

E – mail :

(Pour plus d’informations, contactez, Frida, 699621670)

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699621670

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